Описание | Gore-Tex | Инструменты и расходные материалы

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ (НРТ)
Исследования показали, что регенерация пародонтального прикрепления и поддерживающих структур зуба может быть прогнозирована. При наличии определенных условий клетки пародонтальной связки и цемента могут начать свое разрастание вдоль ранее инфицированной поверхности корня. Данная концепция предлагает пародонтологу путь обновления пародонтальных структур, которые были бы безвозвратно утрачены по причине заболевания.

Ученые продемонстрировали, что после пародонтальной хирургии состязание за разрастание вдоль поверхности корня происходит между четырьмя тканями. Эпителий десны обычно мигрирует первым вдоль поверхности корня, предотвращая формирование нового пародонтапьногс прикрепления. Десневая соединительная ткань разрастается также быстро вдоль поверхности корня, но без формирования истинного цемента и пародонтальной связки. Костная ткань заживает наиболее медленно и, как было доказано, может спровоцировать резорбцию корней, незащищенных цементом, пародонтальной связкой или эпителием прикрепления.

Клетки пародонтальной связки не достигают поверхности корня, подвергавшуюся заболеванию, быстрее, чем клетки эпителия и десневой соединительной ткани. Без метода, позволяющего клеткам пародонтальной связки селективно разрастаться вдоль поверхности корня, поддерживающий аппарат зуба, состоящий из цемента, пародонтальной связки и альвеолярной кости, не может быть прогнозированию обновлен. В результате изучения принципов НРТ было доказано, что возобновление цемента на поверхности корня возможно лишь при условии полной изоляции данной поверхности от контакта с другими тканями в процессе заживления.

В сотрудничестве с передовыми специалистами фирма "Gore" произвела материал, специально предназначенный действовать в согласии с принципом "Направленной Регенерации Тканей". Рассмотрев преимущества биовосприимчивости и пористости облегченного политетрафторетилена (ПТФЕ), пародонтальный материал "Gore-Tex" (nMGT), уникально соответствующий требованиям пародонтальной регенерации, был разработан.


ОТКРЫТАЯ МИКРОСТРУКТУРА
Открытая микроструктура является частью nMGT, способствующая замедлению или приостановлению апикальной миграции эпителия во время ранних фаз заживления посредством феномена, называемого "контактное задержание". Простыми словами, эпителий узнает соединительную ткань, прикрепленную к открытой микроструктуре, как "хорошо знакомую", и не мигрирует под нее. Это лимитирует формирование "ложного кармана" на наружной поверхности материала и тем самым способствует здоровому состоянию тканей.


ЧАСТИЧНО КЛЕТОЧНО ПРОНИЦАЕМАЯ МЕМБРАНА
Данная часть nMGT служит барьером между десневой соединительной тканью и корнем зуба. Мембрана образует защищенное пространство над дефектом, что позволяет клеткам сохранившейся пародонтальной связки селективно разрастаться вдоль поверхности корня. Данная часть материала также способствует инкорпорации с окружающими соединительными тканями, что предотвращает миграцию эпителия вдоль наружной поверхности материала во время поздних фаз заживления.


СЕЛЕКЦИЯ ПАЦИЕНТОВ
В результате широких исследований клиническое использование, селекция пациентов, хирургическая техника и послеоперационные мероприятия были определены.


ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТОВ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ДЛЯ НАЧАЛА ОСВОЕНИЯ МЕТОДА
"Ученическая кривая" - начало любых новых процессов. При освоении данного метода следующие типы дефектов рекомендованы для начала:

Фуркации II класса (предпочтительно от средних до длинных корней) 2х и Зх стенные вертикальные костные дефекты


Обычно, потеря пародонтального прикрепления, равная 5 мм и более, должна быть зарегистрирована для использования данного метода. При меньшей потере прикрепления рекомендуется использование кюретажа и простых хирургических методов. Наличие обильного количества кератинизированной десны предпочтительно для облегчения работы с лоскутами и погружения материала.

ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ "GORE-TEX"
КОНФИГУРАЦИИ

"Единичный зуб", широкая
"Единичный зуб", узкая
"Закругленная"
"Интерпроксимальная", фронтальная
"Интерпроксимальная", постериальная(задняя)

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Пародонтальный материал "Gore-Tex" действует как барьер между десневой соединительной тканью и пародонтальным дефектом, для позволения регенерации пародонтальных тканей. Материал состоит из двух частей. Первая, открытая микроструктура, способствует замедлению или остановлению апикальной миграции эпителия, уменьшает реакцию десны и формирование "ложных карманов". Вторая, частично креточно проницаемая мембрана изолирует вышележащую десневую соединительную ткань от нижележащего дефекта. Успех геренерации тканей с помощью ПМGT требует аккуратного формирования лоскутов и осторожной работе с ними, а также правильного помещения материала. Данное краткое руководство содержит описание техники операции, необходимой для помещения материала (ПМGT).

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

Основные требования при операции помещения материала
- Лоскут полной толщины.
- Сохраните межзубные сосочки.
- Иссеките карманный эпителий.
- Удалите грануляции.
- Качественно удалите зубные отложения с поверхности корня.
- Избегайте бактериального заражения материала.
- Плотно адаптируйте материал вокруг поверхности зуба.
- Полностью закройте дефект и материал.

Основные требования при операции удаления материала
Удалите швы с лоскутов через 2-3 недели после операции. Удалите материал через 4-6 недели после операции. Используйте небольшой разрез для получения доступа к материалу. Не повредите ткань, прилежащую к поверхности зуба. Полностью закройте новую регенерированную ткань лоскутами.


АУГМЕТАЦИОННЫЙ (УВЕЛИЧИВАЮЩИЙ) МАТЕРИАЛ "GORE-TEX" (AMGT)
Фирма W.L.Gore вместе с партнерами разработала материал, действующий в согласии с биологическим принципом "Направленной Регенерации Тканей", для лечения костных дефектов в процессе челюстной реконструктивной хирургии.

AMGT изготовлен для ситуаций, при которых материал помещается субгингивально без сообщений с ротовой полостью.

Полностью погруженный материал является пассивным барьером, исключающим проникновение соединительной ткани, которая может повредить регенерации. Таким образом, только костная ткань получает доступ в пространство дефекта. Материал достаточно прочный, что необходимо для формирования пространства над дефектом, но в тоже время пластичен при его адаптации вокруг краев дефекта и при накрывании его лоскутами. Материал состоит из двух различных частей, выполняющих особые биологические требования, связанные с использованием материала (Рис. 1).

Внутренняя часть, достаточно прочная, что позволяет образование пространства над дефектом, и клеточно непроницаемая, что защищает рану от внедрения клеток. В случае экспонирования материала при ретракции лоскутов, данная часть уменьшает отложение налета на поверхности материала.

Наружная часть, достаточно пластичная, легко изгибается над краями дефекта и улучшает адаптацию лоскутов над материалом. Данная часть также позволяет интеграцию тканей, поэтому увеличивает стабилизацию материала в период 'заживления. Интеграция тканей уменьшает скольжение соединительной ткани между материалом и костной тканью и, дополнительно, приостанавливает миграцию эпителия в случае экспонирования материала.

AMGT изготовлен из медицинского облегченного политетрафторетилена, который был основательно документирован, как материала, используемый для регенерационных процессов. В виду инертности и не резорбируемости, материал обеспечивает надежную изоляцию раны с минимальным воспалением, что способствует сохранению барьерных свойств во время нахождения материала в области дефекта.



НАЧАЛО ОПЕРАЦИИ
Круговые сулкулярные (пришеечные) и субмаргинальные разрезы используются для ретракции щечных и оральных десневых лоскуто вполной толщины. Вспомогательный вертикальный разрез может быть проведен минимально нарасстоянии одного зуба медиально от зуба, подверженного лечению. При формировании лоскутов межзубные сосочки желательно сохранить для облегчения максимального закрытия материала после наложения лоскутов. По окончании ретракции лоскутов (Рис. 1), удалите карманный эпителий. Это обеспечит врастание соединительной ткани лоскута через поры ПМGT

ПОДГОТОВКА ДЕФЕКТА
Удалите все грануляции и проведите кюретаж всех поверхностей корня. Убедитесь, что все зубные отложения и камни удалены.


ПОМЕЩЕНИЕ РЕГЕНЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА "GORE-TEX"
Единичный зуб, широкая мембрана
Единичный зуб, широкая мембрана изготовлена для применения в области моляров, имеющих широкие и глубокие костные карманы на медиальных и дистальных поверхностях, а также в области фуркации корней, расположенных на щечной или оральной поверхностях. Выбери подходящий тип и размер материала. Для адаптации материала вокруг дефекта необходимо его подрезание. Материал может быть уменьшен с боковых сторон и в апикальной части. Важно не удалить полностью открытую микроструктуру ("воротник") (3)Убедись, что материал полностью покрывает дефект и перекрывает края дефекта минимально на 3 мм с апикальной и латеральной сторон.

Помести F1MGT вокруг поверхности зуба таким образом, что "воротник" будет располагаться коронально по отношению к краю альвеолярного отростка и 2-3 мм апикально по отношению к краям десневых лоскутов после их наложения.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ МАТЕРИАЛА

Операция проводится под местной анестезией. Для получения доступа к материалу используйте разрез, распространяющийся один зуб медиально и дистально от оперированного зуба (Рис 1). Осторожно откиньте лоскуты и экспонируйте корональную часть материала. Используя острый скальпель отделите материал от вышележащих лоскутов. Соединительная ткань может быть прикреплена к частично проницаемой порции материала, поэтому необходимо избегать повреждения ткани, сформированной под материалом. Это позволит избежать нарушения состояния вновь регенерированной ткани. Иногда, вспомогательные вертикальные разрезы, проведенные медиально, помогают улучшить доступ к материалу.

После сепарации материала от вышележащих лоскутов удалите швы "Gore-Tex" (Рис 2). С помощью анатомических пинцетов подцепите материал и потяните его осторожно из под лоскутов (Рис. 3).

Внимательно осмотрите оперированный участок и удали все остатки материала, а также эпителий с внутренней поверхности лоскутов. На плотно адаптированные к поверхности зуба лоскуты накладываются швы.
Убедитесь в полном покрытии регенерированной ткани лоскутами (Рис 4).

С помощью перетянутого шва прочно адаптируйте материал к поверхности зуба. Прокол производится ниже уровня открытой микроструктуры ("воротника") и отступив 1 -2 мм от бокового края материала (Рис 4,5)

Проколите материал и протяните шов вокруг зуба без прошивания лоскута. Проколите другой конец материала и вновь протяни шов вокруг зуба в обратном направлении. Встречные концы швов затягиваются узлом (Рис 6,7).
Узел накладывается на уровни интерпроксимального угла зуба таким образом, что под натяжением швов материал плотно притянется к поверхности зуба. Плотное адаптирование материала к поверхности зуба во всех точках очень важно (Рис. 8). Это защитит дефект от проникновения конкурирующих тканей во время заживления.
Перед наложением швов убедитесь, что дефект полностью закрыт и "воротник" находится в тесном контакте с поверхностью зуба. Полностью закройте материал лоскутами. Горизонтальные надрезы периоста облегчат корональное смещение лоскутов. Однако, предосторожность должна быть направлена на ненарушение кровоснабжения лоскутов.

Остаток швов "Gore-Tex" используется для сшивания щечного и орального лоскутов. Первыми закрываются межзубные десневые сосочки, расположенные над материалом, посредством вертикальный матрасных швов. В оставшихся межзубных промежутках используются простые прерывные швы. Вертикальные вспомогательные разрезы закрываются последними (Рис 9). Данная техника увеличит достижения полного погружения материала. При сшивании лоскутов, избегайте перфорацию материала, которая может привести к нарушению мобилизации или структуры
материала. Убедитесь в полном закрытии материала лоскутами! Это будет способствовать достижению оптимальных условий для индивидуальной гигиены и облегчит послеоперационный уход.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

Послеоперационные мероприятия:

1. Используйте личный опыт при назначении курса антибиотиков.
2. Инструктируйте пациентов об осторожной чистке в области
   оперированного участка.
3. Использование зубной нити пациентом запрещается.
4. Осматривай пациентов минимально каждую вторую неделю.
5. Удали лоскутные швы через 2-3 недели после операции.
6. Удали nMGT между 4-6 неделями после помещения.

Пациент должен быть проинформирован осторожно чистить оперированный участок с помощью зубной щетки с мягкой щетиной. Использование хлоргексидина рекомендовано на период нахождения материала в полости рта. Инструктируйте пациентов о вредности использования зубных нитей и зубочисток в области погруженного материала. Это позволит избежать повреждение раны и материала. Пациент должен быть осмотрен каждую вторую неделю до срока удаления материала. Во время осмотра обращайте внимание на заживление раны и наддесневые зубные отложения. Рекомендуется аккуратное удаление наддесневого налета и полирование зубов с помощью резиновых колпачков, но без использования абразивной пасты, для избежания продавливания частичек пасты вовнутрь открытой микроструктуры материала. Удаление лоскутных швов производится через 2-3 недели после операции.


СЕЛЕКЦИЯ ДЕФЕКТОВ
Наиболее рекомендованные типы дефектов

AMGT изготовлен для лечения локализированных костных дефектов и для дефектов, прилегающих к зубным имплантатам. В этих случаях выбери ситуации, прогноз которых может быть увеличен с использованием AMGT. Например, участки с достаточным количеством костной ткани для помещения и иммобилизации зубных имплантатов. При планировании лечения "неудачных" имплантатов, которые должны быть стабильны перед началом лечения.

Локализированные костные дефекты (Рис.2):
Остаточные костные дефекты (а)
Костные лунки удаленных зубов (б)


Дефекты, связанные с помещением и лечением зубных имплантатов:
Уменьшение высоты щечной или оральной пластинок альвеолярного гребня (Рис. 3)
Остаточные костные дефекты (Рис. 4)
Костные перфорации (Рис. 5)
Свежая костная лунка удаленного зуба (Рис. 6)

AMGT помещается субгингивально, поэтому при комбинированном использовании его с зубными имплантатами используется двухфазные системы имплантатов, При лечении "неудачных" имплантатов, их корональная опорная структура удаляется и материал помещается полностью субгингивально.